Inschrijven – Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk J.E. de Groot – Zuid-Beijerland
Dorpstraat 137 3284 AE Zuid-Beijerland 0186-661465 0186-660255 Spoed 0186-661465 (toets 1)
Header afbeelding

Inschrijven

Heeft u problemen met de beveiligingscode of is deze ingewikkeld? Klik dan op het ververs knopje naast de plek waar u uw code invoert. Dit kunt u zo vaak als u wilt toepassen tot er voor u een geschikte code is die u kunt invoeren!

Verzorgingsgebied

Het verzorgingsgebied van de Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk J.E. de Groot is als volgt:

Zuid-Beijerland, inclusief het eiland Tiengemeten

  • Piershil
  • Nieuwendijk (gedeeltelijk)
  • Zuidzijde (gedeeltelijk)

Overeenkomend met de postcodes 3284 en 3265.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord